В_____________суд___________ _.
от___________________________ ,
(фамилия, имя, отчество или наименование заявителя)
проживающего (имеющего местонахождение) по адресу:________________________ _.
Представитель заявителя:_______________
(фамилия, имя, отчество, адрес)
Заинтересованные лица:_______________
(фамилия, имя, отчество, наименование, адрес)
Я, ______________________________ ,
(фамилия, имя, отчество)
родившаяся (ейся) «__»_______19__г., уроженка (нец)_____
(дата рождения) (место рождения)
проживающая (ий) по адресу:_________________________
и мой супруг (а)_________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество)
родившийся (аяся) «__»____________________________ ,
(место рождения)
проживающий (ая) по адресу:__________________________ ,
решили усыновить (удочерить) ребенка____________________ ,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося (уюся) «__»_______ 19__г., уроженца (ку)_____
(место рождения)
проживающего (ую) по адресу:_________________________
совместно с (либо в)______________________________ _.
Родители ребенка_______________________________
(сведения о родителях, живы или нет, признаны судом
безвестно отсутствующими, лишены родительских прав и т.д.)
Родители ребенка________________письменного согласия на его усыновление (удочерение).
Ребенок_______________братьев и сестер__________
(сведения о братьях и сестрах, если они имеются)
Брак между мной и супругом (ой) был зарегистрирован «__»____ _________г.,
_________________________органом ЗАГС, запись акта №________от «__»_____________г.
(наименование органа загс)
Мы хотим усыновить ребенка, так как__________________
(обстоятельства, обосновывающие просьбу усыновителей об установлении усыновления (удочерения) ребенка, и доказательства, подтверждающие их)
Мы никогда не лишались по суду родительских прав и не ограничивались судом в родительских правах, не отстранялись от обязанностей опекуна (попечителя) за ненадлежащее выполнение возложенных законом обязанностей. Судимостей за умышленное преступление против жизни или здоровья мы не имеем.
Ранее мы усыновили (никогда не усыновляли)_____________
(сведения о ребенке, реквизиты решения суда)
По состоянию здоровья мы способны осуществлять родительские права.
Мы имеем достаточный доход, чтобы обеспечить ребенку нормальные жизненные условия.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. 269—274 ГПК РФ,
ПРОСИМ:
Усыновить (удочерить) несовершеннолетнего ребенка_________
с изменением фамилии, имени, отчества, места и даты рождения и произвести запись в акте о рождении с указанием нас как родителей.
Дата___________ Подпись_________
* * *