В____________________
(наименование суда)
ИСТЕЦ:________________
(фамилия, имя, отчество)
прож.:__________________
(полный адрес)
ОТВЕТЧИК:_______
(предприятие, учреждение
(полный адрес)
«__»_______200_г. мой муж______________
(фамилия, имя, отчество)
погиб на рабочем месте__________________________
(указать место работы и должность)
в результате несчастного случая, который произошел при следующих обстоятельствах:______________________________
(подробно перечислить обстоятельства несчастного случая)
На иждивении мужа находился ребенок_______________
(имя ребенка)
______года рождения.
Приказом по предприятию от «__»______________200_г. признана вина ответчика на___% и определено выплачивать в мою пользу в возмещение вреда по____руб. ежемесячно.
Поскольку в несчастном случае полностью виновен ответчик, возмещение вреда должно выплачиваться из следующего расчета______
(привести расчет)
Подтвердить обстоятельства, указанные в иске, могут следующие свидетели:
1._______________________________________
(фамилия, имя, отчество; полный адрес)
(фамилия, имя, отчество; полный адрес)
3._____________________
(фамилия, имя, отчество; полный адрес)
На основании изложенного, в соответствии со ст. 1084, 1086, 1088, 1089 ГК РФ,
ПРОШУ:
Взыскать со счета_ ______________ответчика в мою пользу
(наименование ответчика)
на содержание сына (дочери)____ ______по___руб. ежемесячно,
(имя ребенка)
начиная с_______________до его совершеннолетия.
(дата гибели)
Приложение.
1. Копия постановления о прекращении уголовного дела в отношении
2. Копия свидетельства о смерти мужа.
3. Копия свидетельства о рождении ребенка.
4. Справка _____________________о среднем заработке.
(наименование ответчика)
5. Справка жилищного органа о том, что ребенок проживает совместно с истицей.
6. Копия искового заявления.
Дата__________ Подпись_________